互聯網醫療如何避免成為醫院擴張的工具？
更(geng)新時間：2018-09-25
長期(qi)以來，看(kan)病(bing)難和看(kan)病(bing)貴一直被認為是中國(guo)醫(yi)療服務體系中的痼疾。盡(jin)管政府出臺了多種措(cuo)施，醫(yi)療機構(gou)也做(zuo)出了較大的調整，但卻于事無補。
看病難和看病貴的(de)(de)(de)(de)核心源自(zi)(zi)醫(yi)(yi)療體(ti)系(xi)內生(sheng)的(de)(de)(de)(de)兩(liang)組二(er)元悖論。第一(yi)(yi)(yi)，一(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，中(zhong)國(guo)急(ji)劇老齡化和慢病高發導致醫(yi)(yi)療費(fei)用(yong)快速(su)上升，這使得(de)廣覆(fu)蓋和保基本的(de)(de)(de)(de)政府(fu)醫(yi)(yi)保體(ti)系(xi)有(you)著強(qiang)烈(lie)的(de)(de)(de)(de)控費(fei)壓力。另一(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，中(zhong)國(guo)醫(yi)(yi)療自(zi)(zi)費(fei)占比過高，在(zai)(zai)缺乏商保共擔風險的(de)(de)(de)(de)前提下，基本醫(yi)(yi)療保障遠遠不足。第二(er)，一(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，醫(yi)(yi)療費(fei)用(yong)的(de)(de)(de)(de)快速(su)上升主要是因(yin)為醫(yi)(yi)藥不分(fen)和大(da)醫(yi)(yi)院的(de)(de)(de)(de)大(da)規模擴張(zhang)導致分(fen)級診療無法(fa)展開(kai)。另一(yi)(yi)(yi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，在(zai)(zai)醫(yi)(yi)生(sheng)收(shou)入得(de)到(dao)明顯(xian)提高前，醫(yi)(yi)藥徹底(di)分(fen)開(kai)很難真正(zheng)展開(kai)。而醫(yi)(yi)生(sheng)收(shou)入的(de)(de)(de)(de)提高勢必對醫(yi)(yi)保造成支(zhi)付壓力。同時，基層醫(yi)(yi)療體(ti)系(xi)的(de)(de)(de)(de)發展天生(sheng)面(mian)(mian)臨多重制(zhi)約。在(zai)(zai)其自(zi)(zi)身能力得(de)到(dao)恢復之(zhi)前很難獲(huo)得(de)病人(ren)的(de)(de)(de)(de)信任，也無法(fa)承擔起分(fen)流的(de)(de)(de)(de)作用(yong)。
前(qian)一(yi)組悖論導(dao)致了看病貴，后一(yi)組導(dao)致了看病難。
醫(yi)(yi)療費(fei)用的(de)(de)(de)(de)快速上升是(shi)各國(guo)都面臨的(de)(de)(de)(de)嚴峻(jun)問題，這(zhe)與(yu)全(quan)球人口老齡化密(mi)切(qie)相關。但(dan)無(wu)論是(shi)實現全(quan)民醫(yi)(yi)保的(de)(de)(de)(de)歐洲模式，還是(shi)商(shang)保和聯邦(bang)醫(yi)(yi)保共擔的(de)(de)(de)(de)美國(guo)模式，用戶的(de)(de)(de)(de)自(zi)費(fei)比例相對都不高。而(er)中國(guo)由于長期(qi)缺乏(fa)商(shang)保的(de)(de)(de)(de)支撐，主(zhu)要(yao)依靠政府(fu)醫(yi)(yi)保進行(xing)低層次的(de)(de)(de)(de)廣(guang)覆蓋，這(zhe)導致個人必須承擔很大一部分的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療費(fei)用支出。這(zhe)也就引發(fa)了看病(bing)貴的(de)(de)(de)(de)問題，貴并(bing)不僅僅是(shi)指醫(yi)(yi)療收(shou)費(fei)的(de)(de)(de)(de)昂貴，而(er)更多(duo)的(de)(de)(de)(de)是(shi)用戶自(zi)費(fei)的(de)(de)(de)(de)比例過(guo)高。
另一方面(mian)，中(zhong)國(guo)的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)服務價(jia)格長期被壓低，導致(zhi)醫(yi)生收入(ru)被扭曲，不(bu)得不(bu)依靠藥(yao)品(pin)回扣(kou)來(lai)彌(mi)補自身(shen)收入(ru)的(de)(de)(de)差(cha)距，形(xing)成(cheng)了(le)中(zhong)國(guo)特色的(de)(de)(de)以(yi)藥(yao)養醫(yi)制度。為了(le)維持高(gao)額的(de)(de)(de)藥(yao)品(pin)回扣(kou)體系，藥(yao)價(jia)虛高(gao)現象嚴重，這反過來(lai)也(ye)推高(gao)了(le)醫(yi)療(liao)(liao)費用(yong)。同時，大醫(yi)院積聚了(le)最好的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)(liao)資(zi)源，造成(cheng)了(le)優秀(xiu)的(de)(de)(de)醫(yi)生資(zi)源向其流(liu)(liu)動的(de)(de)(de)局(ju)面(mian)，從而形(xing)成(cheng)虹吸(xi)效應，將(jiang)病(bing)人都(dou)吸(xi)引過來(lai)。這不(bu)僅推高(gao)了(le)醫(yi)療(liao)(liao)成(cheng)本，也(ye)造成(cheng)了(le)大醫(yi)院的(de)(de)(de)擁堵。大量的(de)(de)(de)小病(bing)和慢病(bing)本應在基(ji)(ji)層(ceng)(ceng)就診，但(dan)因為基(ji)(ji)層(ceng)(ceng)醫(yi)療(liao)(liao)無法被用(yong)戶信任，從而形(xing)成(cheng)了(le)看病(bing)難的(de)(de)(de)現象。正是因為基(ji)(ji)層(ceng)(ceng)不(bu)能實現很好的(de)(de)(de)分流(liu)(liu)，看病(bing)難的(de)(de)(de)問(wen)題才會如此的(de)(de)(de)突出。
從上(shang)述的(de)(de)分析來看，中國的(de)(de)就醫(yi)困境主要來源于體(ti)制(zhi)內生的(de)(de)問題，未來整體(ti)的(de)(de)解決路徑也必須從體(ti)制(zhi)改革下手。
首先，必須引入商(shang)(shang)保(bao)來(lai)共擔(dan)風險(xian)。在(zai)醫(yi)保(bao)基(ji)金即將穿底的前提(ti)下，政府(fu)無力去增強醫(yi)保(bao)覆蓋的深度，要減少自費部分只能依靠(kao)商(shang)(shang)保(bao)的引入。但(dan)商(shang)(shang)保(bao)依舊是逐利的機(ji)構，在(zai)老年人(ren)這塊依舊需(xu)要政府(fu)加(jia)強醫(yi)保(bao)的覆蓋深度。
其次(ci)，醫(yi)藥(yao)必須(xu)徹底分離(li)(li)。只(zhi)有將(jiang)門診藥(yao)房(fang)從(cong)醫(yi)院中徹底剝離(li)(li)，才能(neng)將(jiang)以藥(yao)養(yang)醫(yi)的(de)(de)鏈(lian)條徹底剪斷(duan)。最后(hou)，要(yao)切實提高基(ji)層(ceng)醫(yi)療的(de)(de)診療和服(fu)務能(neng)力(li)。這不僅是醫(yi)療資源的(de)(de)下沉，更(geng)多(duo)的(de)(de)是要(yao)真正放(fang)開(kai)醫(yi)生的(de)(de)現行管理體制，讓醫(yi)生徹底能(neng)自由執業，這樣才能(neng)吸引優質(zhi)的(de)(de)醫(yi)生資源進入基(ji)層(ceng)。
從(cong)中國(guo)醫療體(ti)系來看，如(ru)果要去改變就醫的(de)困境，必須從(cong)體(ti)制改革(ge)開始(shi)，而這(zhe)沒有(you)政府的(de)介入是很難展(zhan)開的(de)。那么，互聯網能否繞開體(ti)制的(de)局限走(zou)出一條新(xin)的(de)道路呢？
從當前(qian)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)展路徑來看，中國(guo)的(de)(de)(de)互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)療面臨著較為(wei)嚴(yan)重的(de)(de)(de)路徑依(yi)賴(lai)。在(zai)服(fu)(fu)務方(fang)沒有約束的(de)(de)(de)線下醫(yi)(yi)療體系(xi)的(de)(de)(de)背景下構建互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)療體系(xi)，只可能去強化(hua)原(yuan)有的(de)(de)(de)發(fa)(fa)展邏輯。互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)療在(zai)當前(qian)的(de)(de)(de)發(fa)(fa)展模式更多(duo)的(de)(de)(de)是(shi)只能滿(man)足(zu)服(fu)(fu)務方(fang)的(de)(de)(de)擴張。互聯(lian)網(wang)當前(qian)解(jie)決的(de)(de)(de)問題基本(ben)是(shi)醫(yi)(yi)療外(wai)圍的(de)(de)(de)問題，根本(ben)無法深入核心。而且(qie)，作為(wei)控費(fei)工具的(de)(de)(de)互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)療要(yao)發(fa)(fa)展，也必(bi)須等待中國(guo)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療支付方(fang)能夠進行(xing)精細(xi)化(hua)管理。
因此，互聯網(wang)醫療在目(mu)前(qian)很難真(zhen)正去解決看病難和(he)看病貴的(de)問題。
首(shou)先，從(cong)(cong)看(kan)病難的(de)(de)(de)角度(du)來(lai)看(kan)，資源(yuan)的(de)(de)(de)錯(cuo)配在(zai)短(duan)期內(nei)難以改善。短(duan)期內(nei)，大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)仍集中著最主要的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療資源(yuan)和醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)資源(yuan)，也仍將是(shi)(shi)病人(ren)看(kan)病的(de)(de)(de)首(shou)選，這(zhe)(zhe)也注定無(wu)法去改善整體的(de)(de)(de)就醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)環境。而互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療主要是(shi)(shi)從(cong)(cong)掛號、支(zhi)付和診后隨訪的(de)(de)(de)角度(du)來(lai)為大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)服(fu)務(wu)。但這(zhe)(zhe)無(wu)法從(cong)(cong)根本(ben)上解決患者涌向大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)現狀，而且(qie)大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)對(dui)這(zhe)(zhe)些互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療工具的(de)(de)(de)興(xing)趣(qu)并不(bu)是(shi)(shi)非常大，越(yue)是(shi)(shi)業務(wu)量大的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)越(yue)是(shi)(shi)沒有(you)動力(li)。但對(dui)那些發展并不(bu)好(hao)的(de)(de)(de)大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)、二級以下的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)以及基層(ceng)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療來(lai)說，他們對(dui)將互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療作為其擴張的(de)(de)(de)工具還是(shi)(shi)非常有(you)興(xing)趣(qu)，但用戶對(dui)他們的(de)(de)(de)需求(qiu)卻不(bu)大。在(zai)這(zhe)(zhe)種(zhong)錯(cuo)配的(de)(de)(de)體系下，看(kan)病難很難通過互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療來(lai)解決。從(cong)(cong)某種(zhong)程度(du)上來(lai)說，互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療可能會加劇(ju)看(kan)病難的(de)(de)(de)問(wen)題。因為隨著互聯(lian)網(wang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療的(de)(de)(de)介入，待價而沽的(de)(de)(de)大醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)又多(duo)了一(yi)個擴張的(de)(de)(de)渠道。
其次，從看病貴(gui)的(de)角度(du)來(lai)看，支(zhi)付方對(dui)服務(wu)方的(de)再平(ping)衡仍(reng)需較(jiao)(jiao)長時日。中國臨床(chuang)路(lu)徑(jing)的(de)建立(li)仍(reng)需較(jiao)(jiao)長的(de)時日，但缺(que)乏臨床(chuang)路(lu)徑(jing)的(de)前(qian)提下很難去(qu)建立(li)醫保(bao)(bao)的(de)精細(xi)化管(guan)(guan)理。同(tong)(tong)時，醫保(bao)(bao)自身缺(que)乏整體的(de)運營(ying)控(kong)費能力，需要政府從準入型(xing)管(guan)(guan)制向(xiang)符合市(shi)場需求(qiu)的(de)強監管(guan)(guan)轉型(xing)，真正做到建立(li)完善(shan)的(de)技術手段對(dui)醫療機構實施強監管(guan)(guan)。同(tong)(tong)時，也需要允許類(lei)似PBM這樣的(de)第(di)三方來(lai)輔助醫保(bao)(bao)及(ji)商保(bao)(bao)機構的(de)控(kong)費。另外，商保(bao)(bao)的(de)發展目前(qian)非常(chang)困難，雖然個人(ren)健康險的(de)稅(shui)優政策已經出(chu)臺，但離實質性(xing)的(de)利好(hao)還(huan)有(you)較(jiao)(jiao)大(da)的(de)差(cha)距(ju)，畢竟優惠幅度(du)不大(da)。只(zhi)有(you)真正的(de)推出(chu)能夠給予企業或個人(ren)的(de)較(jiao)(jiao)大(da)優惠的(de)稅(shui)優支(zhi)持，健康險才可能真正良性(xing)增長，從而為市(shi)場提供制約服務(wu)方的(de)重要力量。
因此，在支付(fu)方(fang)無力對服務方(fang)作出制約的(de)現狀(zhuang)下，作為(wei)控費工具(ju)(ju)的(de)互聯(lian)(lian)網醫(yi)療很(hen)難發展，也很(hen)難獨(du)立于支付(fu)方(fang)之外成為(wei)獨(du)立的(de)制約服務方(fang)的(de)力量。只(zhi)有等待支付(fu)方(fang)成長以后(hou)，互聯(lian)(lian)網醫(yi)療才可(ke)能(neng)擺(bai)脫當前的(de)只(zhi)是(shi)服務方(fang)擴張工具(ju)(ju)的(de)無奈，從而引來真正的(de)發展。
總之，在(zai)醫(yi)療(liao)費用(yong)快速(su)增長的(de)(de)(de)大背景下，互(hu)聯網醫(yi)療(liao)本(ben)身更多的(de)(de)(de)是作為(wei)(wei)支(zhi)(zhi)付方(fang)控費的(de)(de)(de)工具來為(wei)(wei)支(zhi)(zhi)付方(fang)提供輔助的(de)(de)(de)服務。互(hu)聯網醫(yi)療(liao)本(ben)身不僅不可能(neng)改變看病(bing)難和看病(bing)貴的(de)(de)(de)問題，在(zai)當前的(de)(de)(de)體制下，甚至可能(neng)成為(wei)(wei)服務方(fang)擴張的(de)(de)(de)工具。
這種擴張工具的精神(shen)是與(yu)互聯(lian)網醫療本身的控(kong)費定(ding)位是背道而馳的，因此也注定(ding)不(bu)可能長久。
