三大危機決定醫保需重構
更(geng)新時間：2018-09-25
國(guo)(guo)際上的(de)醫(yi)療(liao)支(zhi)(zhi)付大致有兩個模(mo)(mo)式。一個是美國(guo)(guo)的(de)商業保(bao)(bao)險(xian)(xian)和政府(fu)保(bao)(bao)險(xian)(xian)主導(dao)的(de)模(mo)(mo)式，一種是英國(guo)(guo)和日本的(de)政府(fu)主導(dao)模(mo)(mo)式。中國(guo)(guo)現在的(de)情況是，醫(yi)療(liao)支(zhi)(zhi)付體(ti)系主要靠(kao)醫(yi)保(bao)(bao)和個人組成(cheng)，但(dan)政府(fu)主導(dao)的(de)醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)(zhi)付能力(li)不足(zu)，中國(guo)(guo)又(you)缺乏商業保(bao)(bao)險(xian)(xian)支(zhi)(zhi)付方，因此個人支(zhi)(zhi)付比例(li)非常高，壓力(li)很大。
根據(ju)世(shi)界衛生(sheng)組織(zhi)2013年的(de)數據(ju)，中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)(zhi)出中(zhong)(zhong)個人自(zi)費(fei)比(bi)例(li)達到(dao)(dao)34%,是(shi)(shi)(shi)歐美(mei)及日(ri)(ri)本(ben)的(de)兩倍還(huan)多，相(xiang)比(bi)之下(xia)美(mei)國(guo)(guo)的(de)個人自(zi)費(fei)比(bi)例(li)是(shi)(shi)(shi)11%,日(ri)(ri)本(ben)是(shi)(shi)(shi) 14%,英(ying)(ying)(ying)國(guo)(guo)只有9.9%.醫(yi)保(bao)是(shi)(shi)(shi)中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)醫(yi)療(liao)(liao)的(de)核心支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)，占(zhan)整(zheng)體醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)的(de)56%.這(zhe)個比(bi)例(li)相(xiang)比(bi)日(ri)(ri)本(ben)和英(ying)(ying)(ying)國(guo)(guo)這(zhe)樣福利覆蓋很(hen)(hen)全面的(de)國(guo)(guo)家還(huan)是(shi)(shi)(shi)很(hen)(hen)低的(de)，日(ri)(ri)本(ben)和英(ying)(ying)(ying)國(guo)(guo)的(de)政府醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)占(zhan)總體醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)的(de)比(bi)例(li)均達到(dao)(dao)82%.此外(wai)，中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)缺乏(fa)商業保(bao)險作為補充(chong)支(zhi)(zhi)付(fu)方，商業支(zhi)(zhi)付(fu)方式(shi)僅占(zhan)總體醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)的(de)10%不(bu)到(dao)(dao)。以(yi)商保(bao)為核心支(zhi)(zhi)付(fu)的(de)美(mei)國(guo)(guo)這(zhe)個比(bi)例(li)達到(dao)(dao)了31%.
醫保支付體系的三(san)大危機
中國現行的(de)(de)支付(fu)方式的(de)(de)危機(ji)來(lai)(lai)(lai)自幾個(ge)(ge)方面(mian)。第一，醫保(bao)(bao)資(zi)金池的(de)(de)危機(ji)。對(dui)于繳費(fei)的(de)(de)職工這個(ge)(ge)團體(ti)來(lai)(lai)(lai)說，門診醫保(bao)(bao)帳戶是一個(ge)(ge)儲蓄帳戶，其實并沒有類(lei)似(si)保(bao)(bao)險的(de)(de)保(bao)(bao)障功(gong)能，對(dui)于患有慢性病的(de)(de)職工來(lai)(lai)(lai)說，個(ge)(ge)人風險其實很大(da)。另(ling)一方面(mian)住院資(zi)金池由企業和個(ge)(ge)人共同填充，目前(qian)的(de)(de)繳費(fei)比例對(dui)于企業來(lai)(lai)(lai)說壓力已經很大(da)，很難再有提高的(de)(de)空(kong)間。中國最大(da)的(de)(de)危機(ji)是快(kuai)速老齡化加(jia)上勞動人口(kou)的(de)(de)快(kuai)速萎縮，未來(lai)(lai)(lai)醫保(bao)(bao)資(zi)金池的(de)(de)填充者變少，而使用者增加(jia)，資(zi)金缺口(kou)可能會非常大(da)。
第(di)二，中(zhong)國現(xian)有的(de)(de)(de)醫療(liao)支付方式還有一(yi)(yi)個大問題是以(yi)醫病(bing)(bing)為核心，沒有能力去做預(yu)(yu)防(fang)。醫保(bao)體系完全是設計在看(kan)病(bing)(bing)報(bao)銷(xiao)的(de)(de)(de)基礎上(shang)的(de)(de)(de)，沒有在預(yu)(yu)防(fang)醫療(liao)、早期疾病(bing)(bing)干預(yu)(yu)以(yi)及個人(ren)健康管(guan)理上(shang)建立足夠(gou)的(de)(de)(de)激(ji)(ji)勵(li)機制(zhi)。而(er)事實上(shang)，預(yu)(yu)防(fang)和早期干預(yu)(yu)可以(yi)節省很大一(yi)(yi)部分的(de)(de)(de)后續醫療(liao)支出。醫保(bao)體系沒有設置(zhi)鼓勵(li)個人(ren)管(guan)理健康的(de)(de)(de)激(ji)(ji)勵(li)措施，也沒有對必要的(de)(de)(de)早期疾病(bing)(bing)篩查的(de)(de)(de)報(bao)銷(xiao)體系，預(yu)(yu)防(fang)目(mu)前主要還是靠個人(ren)自己的(de)(de)(de)意愿度，這種支付體系是一(yi)(yi)種被動(dong)反應，而(er)非主動(dong)干預(yu)(yu)，這對長期控制(zhi)醫療(liao)成本是非常不利(li)的(de)(de)(de)。
第三，醫(yi)(yi)保支(zhi)付(fu)體(ti)系(xi)效(xiao)(xiao)率(lv)低下，引(yin)入商(shang)業(ye)保險提(ti)(ti)升效(xiao)(xiao)率(lv)一(yi)直進(jin)展不(bu)大(da)。這(zhe)跟中國(guo)(guo)商(shang)業(ye)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保險發展滯后有(you)關(guan)系(xi)。從(cong)國(guo)(guo)外(wai)的(de)(de)經驗來看有(you)兩種(zhong)情況。一(yi)種(zhong)是像美國(guo)(guo)這(zhe)樣商(shang)保承擔了勞動力人(ren)口(kou)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)支(zhi)出(chu)(chu)，政(zheng)府則負責老(lao)年人(ren)口(kou)、低收入人(ren)群以及特殊人(ren)群(比如孕婦和(he)兒童)的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)支(zhi)出(chu)(chu)。這(zhe)種(zhong)模式的(de)(de)不(bu)利(li)之處是商(shang)業(ye)化運作的(de)(de)效(xiao)(xiao)率(lv)和(he)成本，美國(guo)(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)成本極(ji)高，盡管美國(guo)(guo)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)支(zhi)出(chu)(chu)占(zhan)到(dao)GDP的(de)(de)18%,但仍然有(you)很多人(ren)看不(bu)起病。另一(yi)種(zhong)則是像英國(guo)(guo)和(he)日本這(zhe)樣，政(zheng)府是醫(yi)(yi)療(liao)(liao)的(de)(de)兜底者，承擔了大(da)部分的(de)(de)開支(zhi)。商(shang)保的(de)(de)比例很小，提(ti)(ti)供的(de)(de)是補充的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)，以及更好服務(wu)的(de)(de)保障(zhang)(比如私立醫(yi)(yi)院(yuan))。但這(zhe)種(zhong)體(ti)系(xi)的(de)(de)問題在于，老(lao)齡化導致醫(yi)(yi)療(liao)(liao)開支(zhi)增加，對政(zheng)府支(zhi)付(fu)體(ti)系(xi)的(de)(de)壓(ya)力非常大(da)。且未來納(na)稅人(ren)口(kou)減少，也是整個政(zheng)府支(zhi)付(fu)體(ti)系(xi)的(de)(de)巨大(da)風險。
盡管兩種模(mo)式都有(you)問題(ti)，但是適當引(yin)入商(shang)(shang)(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)是有(you)助于提升醫保(bao)(bao)體系效率的(de)(de)。中國(guo)目前(qian)的(de)(de)商(shang)(shang)(shang)業(ye)支付方非(fei)常弱。針(zhen)對高端人群的(de)(de)商(shang)(shang)(shang)業(ye)健康保(bao)(bao)險(xian)，很大(da)一部分(fen)是在中國(guo)工作(zuo)的(de)(de)外籍人士。商(shang)(shang)(shang)保(bao)(bao)在中國(guo)只(zhi)是為一小(xiao)部分(fen)狹窄(zhai)的(de)(de)市場服(fu)務(wu)，且服(fu)務(wu)能(neng)力和支付都很局(ju)限，無法起到補充(chong)保(bao)(bao)障的(de)(de)作(zuo)用。此(ci)外，國(guo)外刺激商(shang)(shang)(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)發(fa)展(zhan)都有(you)稅收優(you)惠政策，歷史證明給(gei)予企業(ye)和個(ge)人購買商(shang)(shang)(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)免稅能(neng)夠直接(jie)刺激商(shang)(shang)(shang)業(ye)保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)發(fa)展(zhan)。目前(qian)中國(guo)沒(mei)有(you)這樣的(de)(de)措施，
引(yin)入商(shang)保提升(sheng)醫(yi)保體系效率
中國(guo)的醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)付體(ti)系如何應對這些(xie)危機?未(wei)來可能(neng)的發展方(fang)向有(you)兩方(fang)面。一(yi)方(fang)面需(xu)要(yao)加大(da)政府對特殊(shu)人(ren)(ren)(ren)群的醫(yi)療(liao)(liao)投入，主要(yao)包括老年(nian)人(ren)(ren)(ren)、兒(er)童、低(di)收(shou)入人(ren)(ren)(ren)群、殘疾人(ren)(ren)(ren)和(he)罕見病(bing)患(huan)者。國(guo)際(ji)經(jing)驗也表明，老年(nian)人(ren)(ren)(ren)占大(da)部(bu)分(fen)醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)出(chu)，由于醫(yi)療(liao)(liao)風險很(hen)大(da)，這部(bu)分(fen)支(zhi)出(chu)除了靠社會統籌和(he)政府補貼，不太可能(neng)進(jin)行商業化運作，而中國(guo)未(wei)來生育率走低(di)、勞動人(ren)(ren)(ren)口萎縮無法避免，因此老年(nian)人(ren)(ren)(ren)的醫(yi)療(liao)(liao)支(zhi)出(chu)很(hen)大(da)一(yi)部(bu)分(fen)必(bi)須要(yao)依賴政府補貼。
另(ling)一方(fang)面(mian)則是引(yin)入商(shang)業(ye)保(bao)障的(de)(de)(de)(de)體系，作為醫(yi)(yi)保(bao)補(bu)充(chong)。企(qi)(qi)業(ye)員(yuan)工(gong)相(xiang)對來(lai)說醫(yi)(yi)療風險較低，可以(yi)用商(shang)業(ye)保(bao)險分攤這(zhe)部分人(ren)(ren)的(de)(de)(de)(de)醫(yi)(yi)療風險，而且如果能夠做(zuo)好早期疾病(bing)防(fang)治和(he)干預，完全可以(yi)很好的(de)(de)(de)(de)控制長期醫(yi)(yi)療成本，減輕醫(yi)(yi)保(bao)資金池的(de)(de)(de)(de)壓力。要(yao)這(zhe)樣(yang)做(zuo)的(de)(de)(de)(de)核心(xin)是給企(qi)(qi)業(ye)和(he)員(yuan)工(gong)購買商(shang)業(ye)保(bao)險的(de)(de)(de)(de)刺激，稅收減免是最直接的(de)(de)(de)(de)影響因(yin)素。稅收優惠將直接改變企(qi)(qi)業(ye)提供給員(yuan)工(gong)福利(li)的(de)(de)(de)(de)核心(xin)，從加薪水變成加醫(yi)(yi)療福利(li)。個人(ren)(ren)也會(hui)更加有動(dong)力在經濟能夠承受的(de)(de)(de)(de)范圍內購買補(bu)充(chong)保(bao)險。
要實現(xian)上(shang)面這些支付(fu)方式的變革(ge)，整個(ge)醫療體(ti)系服(fu)務(wu)模(mo)式的改變是必須的。現(xian)有的支付(fu)模(mo)式非常不利于成本(ben)控(kong)(kong)制。最典型(xing)的就是支付(fu)體(ti)系對整個(ge)醫療成本(ben)的控(kong)(kong)制起不到監督作用。
以(yi)藥(yao)(yao)價(jia)(jia)為(wei)例，目前以(yi)藥(yao)(yao)養醫(yi)還沒有破除，醫(yi)院(yuan)的(de)(de)服務價(jia)(jia)格(ge)一直是被壓低的(de)(de)，不(bu)能體(ti)現醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)勞(lao)動價(jia)(jia)值，因(yin)此醫(yi)院(yuan)和(he)醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)就(jiu)通過其他方式(shi)來增加收(shou)入。醫(yi)院(yuan)更愿(yuan)意采(cai)購價(jia)(jia)格(ge)貴(gui)的(de)(de)藥(yao)(yao)而(er)不(bu)是價(jia)(jia)格(ge)便宜(yi)的(de)(de)藥(yao)(yao)，醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)也(ye)更愿(yuan)意開高價(jia)(jia)藥(yao)(yao)，因(yin)為(wei)藥(yao)(yao)品(pin)銷售量和(he)價(jia)(jia)格(ge)和(he)他們(men)的(de)(de)收(shou)入掛鉤。且(qie)醫(yi)保(bao)(bao)按照項目支(zhi)(zhi)付，醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)有動力用高價(jia)(jia)藥(yao)(yao)，多做治療項目，醫(yi)療資源被浪費(fei)(fei)，成本無法(fa)控制(zhi)。在解決以(yi)藥(yao)(yao)養醫(yi)問題之(zhi)前，即使引入商(shang)保(bao)(bao)也(ye)無法(fa)控制(zhi)這(zhe)些醫(yi)療浪費(fei)(fei)的(de)(de)環(huan)節，反而(er)會導(dao)致商(shang)保(bao)(bao)不(bu)得不(bu)抬(tai)高保(bao)(bao)費(fei)(fei)以(yi)應對理賠支(zhi)(zhi)出，最后買單的(de)(de)還是消費(fei)(fei)者。這(zhe)些體(ti)制(zhi)上的(de)(de)問題不(bu)改，支(zhi)(zhi)付體(ti)系的(de)(de)變革(ge)就(jiu)無法(fa)完成。
