PF2對我國醫療PPP項目的啟示
更(geng)新時間：2018-09-25
近(jin)期，隨著財政(zheng)部《政(zheng)府和(he)社會資本合(he)作(zuo)模(mo)式操作(zuo)指南(試行(xing))》的發布(bu)及首(shou)批(pi)合(he)作(zuo)示范項(xiang)目(mu)(mu)名單的出(chu)爐，標(biao)志著 PPP(PublicPrivatePartnership)這一(yi)(yi)模(mo)式在國內(nei)今后相當長的一(yi)(yi)段時間內(nei)將呈現蓬勃發展態勢(shi)。財政(zheng)部所提出(chu)的PPP項(xiang)目(mu)(mu)運(yun)作(zuo)方式主要包(bao)括(kuo)委托運(yun)營(ying)、管理合(he)同、建(jian)設(she)-運(yun)營(ying)-移(yi)交、建(jian)設(she)-擁(yong)有-運(yun)營(ying)、轉讓-運(yun)營(ying)-移(yi)交和(he)改建(jian)-運(yun)營(ying)-移(yi)交等。
同時我(wo)們在國(guo)家及(ji)各地方所發布(bu)的PPP示范項(xiang)目(mu)(mu)名單中(zhong)(zhong)(zhong)也發現，在已公布(bu)的幾個(ge)醫療(liao)類項(xiang)目(mu)(mu)中(zhong)(zhong)(zhong)，運作方式主要(yao)是(shi)(shi)兩類，一(yi)是(shi)(shi)BT(建(jian)設(she)-移(yi)交(jiao))，像如(ru)東縣(xian)中(zhong)(zhong)(zhong)醫院整體遷建(jian)項(xiang)目(mu)(mu)，二是(shi)(shi)BOT(建(jian)設(she)-運營-移(yi)交(jiao))，如(ru)西(xi)昌市中(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)醫院建(jian)設(she)項(xiang)目(mu)(mu)等。
而(er)在(zai)(zai)PPP項目推廣實施最好的(de)(de)(de)英(ying)國，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)設(she)主要有(you)(you)兩類運(yun)作方(fang)式：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由(you)私(si)營(ying)(ying)部(bu)門(men)投(tou)資(zi)(zi)(zi)(zi)建(jian)(jian)(jian)造公立醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物產(chan)權(quan)(quan)在(zai)(zai)特許(xu)期內歸私(si)人(ren)投(tou)資(zi)(zi)(zi)(zi)方(fang)所有(you)(you)。在(zai)(zai)這個期限(xian)內醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)每年向投(tou)資(zi)(zi)(zi)(zi)方(fang)支付一定的(de)(de)(de)費用(yong)，特許(xu)期滿(man)后建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物產(chan)權(quan)(quan)歸屬醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)。投(tou)資(zi)(zi)(zi)(zi)方(fang)除投(tou)資(zi)(zi)(zi)(zi)建(jian)(jian)(jian)設(she)外，在(zai)(zai)期限(xian)內還需負責(ze)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)的(de)(de)(de)維(wei)(wei)修保(bao)養和(he)提供醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)后勤輔助服(fu)務(wu)(wu)(wu)。二是社(she)區醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)現代化(hua)建(jian)(jian)(jian)設(she)的(de)(de)(de) LIFT(localimprovementfinancetrust)計(ji)劃(hua)。地方(fang)衛(wei)生(sheng)經濟部(bu)門(men)、PFH(partnershipforhealth)和(he)私(si)營(ying)(ying)部(bu)門(men)合作伙伴作為股東，組成LIFT有(you)(you)限(xian)責(ze)任(ren)公司(si)。公司(si)的(de)(de)(de)資(zi)(zi)(zi)(zi)產(chan)由(you)公共部(bu)門(men)和(he)私(si)營(ying)(ying)部(bu)門(men)共同(tong)持(chi)有(you)(you)，LIFT有(you)(you)限(xian)責(ze)任(ren)公司(si)承建(jian)(jian)(jian)、更新(xin)、運(yun)營(ying)(ying)、維(wei)(wei)護并(bing)經營(ying)(ying)初(chu)級醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)機構建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物，并(bing)擁(yong)有(you)(you)這些建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物的(de)(de)(de)所有(you)(you)權(quan)(quan)，私(si)營(ying)(ying)部(bu)門(men)可(ke)提供物業管理、零售業務(wu)(wu)(wu)等服(fu)務(wu)(wu)(wu)，并(bing)為初(chu)級醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)基金創造額外收入，但不包括(kuo)核(he)心業務(wu)(wu)(wu)--醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)(wu)(wu)。建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物出租給(gei)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)(wu)(wu)人(ren)員，如全科醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)、基層護理人(ren)員、地方(fang)政府社(she)會(hui)服(fu)務(wu)(wu)(wu)人(ren)員、牙(ya)醫(yi)(yi)(yi)、藥劑師等，并(bing)收取租金。
然而(er)PPP模(mo)(mo)式也(ye)并非(fei)萬(wan)能良藥(yao)，在(zai)某(mou)些方(fang)面也(ye)存(cun)在(zai)著(zhu)較大(da)的(de)缺陷。在(zai)PPP模(mo)(mo)式應用(yong)最為(wei)廣泛、成(cheng)績也(ye)最為(wei)斐然的(de)英國，為(wei)了(le)強化政府合作與(yu)監督，在(zai)PPP模(mo)(mo)式最重要的(de)子模(mo)(mo)式PFI上(shang)進(jin)行了(le)改革，于(yu)2012年正式推出了(le)PF2(privatefinance2)。
PFI模式的成效(xiao)與不足
英國政(zheng)(zheng)府(fu)在1992年推出(chu)(chu)PFI，以解決提高公(gong)共投(tou)資(zi)效(xiao)率和(he)服務水平，吸引私(si)人(ren)部門投(tou)資(zi)。此后(hou)，英國通(tong)過PFI建設的(de)公(gong)共項目迅速增加，一舉成為使(shi)用(yong)最廣泛(fan)的(de)PPP模式。2008年以后(hou)，受金融危(wei)機(ji)影響，英國政(zheng)(zheng)府(fu)削減支出(chu)(chu)，PFI項目有(you)所減少。
PFI的主要特點是(shi)私(si)人部(bu)(bu)門參與(yu)到項(xiang)目的整個(ge)(ge)存(cun)續期，項(xiang)目目標由政府(fu)提(ti)出，由私(si)人部(bu)(bu)門設(she)計、建(jian)設(she)、融資、運營(ying)和維(wei)護(hu)，政府(fu)不提(ti)供建(jian)設(she)費用，建(jian)成交付(fu)使(shi)(shi)用后，繼續由私(si)人部(bu)(bu)門進行日(ri)常運營(ying)和維(wei)護(hu)，政府(fu)按(an)年支付(fu)使(shi)(shi)用費。英(ying)國的基(ji)礎教育(yu)和醫(yi)(yi)療是(shi)免費提(ti)供，絕大部(bu)(bu)分高速公路也是(shi)免費使(shi)(shi)用。因此(ci)，醫(yi)(yi)療、教育(yu)和交通(tong)運輸(shu)領(ling)域PPP項(xiang)目主要采用PFI模式，這些(xie)領(ling)域PFI項(xiang)目約占(zhan)全(quan)部(bu)(bu)PFI項(xiang)目投(tou)資的70%。截至2013年末(mo)，英(ying)國共(gong)實(shi)施(shi)了725個(ge)(ge)PFI項(xiang)目，總投(tou)資達到542億(yi)鎊(bang)，涉及教育(yu)、醫(yi)(yi)療、住房、公路、國防、污水處理等多(duo)個(ge)(ge)領(ling)域;其(qi)中醫(yi)(yi)院項(xiang)目共(gong)有108個(ge)(ge)，總投(tou)資額117.5億(yi)英(ying)鎊(bang)。
但是PFI在項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)花費(fei)、項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)進(jin)度、財務(wu)透明(ming)度、投資(zi)(zi)(zi)人(ren)索取利(li)益(yi)、風險(xian)分擔(dan)等方面存(cun)在較多爭議和弊(bi)端。例如：部(bu)分PFI項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)的(de)(de)(de)使用費(fei)不(bu)合理，私(si)人(ren)部(bu)門通過在二級(ji)市場出售項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)權益(yi)以獲取超額(e)收益(yi);特(te)許經營(ying)協議對項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)的(de)(de)(de)運營(ying)和維護(hu)服(fu)務(wu)嚴格界定，導致項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)不(bu)能及時提(ti)供公(gong)眾(zhong)對服(fu)務(wu)產生的(de)(de)(de)新(xin)要求(qiu)。2008年全球金融(rong)危機以后，對PFI項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)的(de)(de)(de)長(chang)期債務(wu)融(rong)資(zi)(zi)(zi)帶來較大沖(chong)擊(ji);同時PFI的(de)(de)(de)費(fei)用在政(zheng)府的(de)(de)(de)資(zi)(zi)(zi)產負債表(biao)以外(wai)，造成監管困難。在這(zhe)內(nei)外(wai)雙重因素的(de)(de)(de)作用下，英國財政(zheng)部(bu)于 2011年底對PFI進(jin)行了改革，其后推出PFI的(de)(de)(de)改進(jin)模式--PF2。在PF2的(de)(de)(de)框架下，私(si)人(ren)部(bu)門繼續(xu)承擔(dan)設計、建造、融(rong)資(zi)(zi)(zi)、維護(hu)基礎(chu)設施(shi)資(zi)(zi)(zi)產的(de)(de)(de)責(ze)任。
PF2模式的(de)特點
與PFI相比(bi)，PF2在(zai)以下五個(ge)方面有較大改革。
一是SPV的(de)股權結構。政府部門作為少(shao)數(shu)股權投資(zi)者參與(yu)設立SPV公(gong)司并進入項(xiang)目公(gong)司董事會參與(yu)項(xiang)目實施(shi)的(de)重大決策，并增加(jia)政府與(yu)私(si)人部門在PPP項(xiang)目中(zhong)的(de)溝(gou)通(tong)與(yu)協作。
二是服(fu)(fu)務(wu)(wu)的靈活(huo)性。SPV公司仍將負責(ze)項目的設(she)計、建(jian)造、融資和維護，同(tong)時部分(fen)運(yun)營(ying)(ying)服(fu)(fu)務(wu)(wu)被排除(chu)在特許經營(ying)(ying)合同(tong)外，該部分(fen)服(fu)(fu)務(wu)(wu)由(you)政(zheng)府與私人部門通過(guo)短期合同(tong)確定，在合同(tong)簽訂后，還可以(yi)補充(chong)或解除(chu)某些可選服(fu)(fu)務(wu)(wu)，并定期評價服(fu)(fu)務(wu)(wu)條款(kuan)，由(you)此(ci)大(da)大(da)提高了項目服(fu)(fu)務(wu)(wu)的靈活(huo)性。
三是(shi)項(xiang)目(mu)(mu)的(de)(de)(de)(de)透(tou)明度。在SPV設立之初，部(bu)(bu)分股權(quan)通(tong)過(guo)競價方式(shi)出售給長期(qi)投資者。競價的(de)(de)(de)(de)結果，可以(yi)給出項(xiang)目(mu)(mu)未來(lai)回報率的(de)(de)(de)(de)參(can)考，以(yi)判(pan)斷(duan)使用費是(shi)否(fou)合理。對置于政(zheng)府(fu)資產負(fu)債表外的(de)(de)(de)(de)已(yi)簽署PF2合同的(de)(de)(de)(de)全部(bu)(bu)承諾進行總量控制。此外，私人部(bu)(bu)門將(jiang)(jiang)被要(yao)求披露包(bao)括項(xiang)目(mu)(mu)預(yu)計回報率、實際(ji)回報率在內的(de)(de)(de)(de)財務(wu)信息，政(zheng)府(fu)部(bu)(bu)門將(jiang)(jiang)披露每一個(ge)在核準中PPP項(xiang)目(mu)(mu)的(de)(de)(de)(de)進展情況。
四是(shi)風險(xian)(xian)分擔(dan)(dan)。風險(xian)(xian)分擔(dan)(dan)機制是(shi)平衡利(li)益分配(pei)、協調合作的(de)(de)基(ji)礎，在實施PPP項目(mu)(mu)，政(zheng)府并(bing)非將項目(mu)(mu)所有風險(xian)(xian)都(dou)轉移到私人部門，而(er)是(shi)體(ti)現了"ValueforMoney"原則，公(gong)共部門將承擔(dan)(dan)更多的(de)(de)管(guan)理風險(xian)(xian)，如法律、場址污染、保險(xian)(xian)等(deng)不可預見(jian)的(de)(de)變化所引發(fa)的(de)(de)費用增(zeng)加的(de)(de)風險(xian)(xian)。
五是(shi)融資(zi)設計，合理的PF2融資(zi)結構(gou)設計應能夠從資(zi)本市場獲得長期債務(wu)融資(zi)。
我國與國外醫院(yuan)PPP項目的區別(bie)
從英(ying)國(guo)醫療(liao)改革(ge)中可以看(kan)出，PPP的(de)合作主(zhu)要集中在醫療(liao)機(ji)構的(de)基礎設(she)施建設(she)方面。通過引進(jin)私(si)營資本，政府有(you)效地緩解了(le)財政壓力，同時改善了(le)醫院的(de)基礎設(she)施和(he)硬件(jian)設(she)備(bei)，滿足了(le)居民的(de)醫療(liao)保(bao)障需求。私(si)營部(bu)門的(de)投資獲益主(zhu)要是(shi)收取建筑(zhu)租金、管理費以及(ji)輔助性服務收費等，但(dan)是(shi)醫療(liao)衛生(sheng)這(zhe)一核心服務，仍然由(you) NHS提供。
我國(guo)國(guo)內(nei)的醫院PPP項目(mu)與英國(guo)相比具有以下三大區別(bie)。
一(yi)(yi)是英國(guo)政府成立了(le)統一(yi)(yi)部門(men)(men)來(lai)推廣醫(yi)院項目的建設，衛(wei)生(sheng)部也根據醫(yi)療行業的特點制定(ding)發(fa)布了(le)相(xiang)應的指南、報告等。而國(guo)內只是有財政部發(fa)布了(le)一(yi)(yi)個(ge)多(duo)行業的指南，衛(wei)生(sheng)主(zhu)管部門(men)(men)還沒有任何指導性文件。
二是(shi)缺乏專業的(de)(de)醫(yi)院(yuan)統一(yi)運營部門。在英國私營部門只負責醫(yi)院(yuan)項(xiang)目的(de)(de)融資、建(jian)設和非(fei)核心服務(wu)，由代表政府的(de)(de)NHS負責醫(yi)院(yuan)的(de)(de)運營和管理，公(gong)私部門在整個項(xiang)目過程中分工明確、共擔風(feng)險，有利于雙方(fang)優勢互補。
而反觀國內(nei)，地方政府在進行醫院類PPP項目建設的(de)過程(cheng)中，則是更多地希望社會資本進行醫院的(de)建設與運(yun)營。
三是缺(que)乏(fa)評(ping)估與監管。英國(guo)(guo)下議院(yuan)、國(guo)(guo)家審計署、衛生部等部門都對醫院(yuan)PPP應用情況進行全面深入的評(ping)估與總結經驗，并(bing)不(bu)斷完善和優(you)化PPP模式。而國(guo)(guo)內目前還缺(que)乏(fa)配套的監管體系。
此外，PPP模(mo)式做為(wei)一種債務性(xing)(xing)的(de)(de)融資(zi)模(mo)式，其醫(yi)院的(de)(de)建(jian)(jian)設成本仍(reng)然是要依靠醫(yi)院的(de)(de)后(hou)期經(jing)營(ying)來償還債務。國家衛生(sheng)計生(sheng)委多次(ci)明文禁(jin)止"嚴禁(jin)公(gong)立(li)醫(yi)院舉債建(jian)(jian)設"，如果政府以PPP模(mo)式興建(jian)(jian)的(de)(de)仍(reng)然是公(gong)立(li)非營(ying)利(li)性(xing)(xing)醫(yi)院，那么(me)是否與衛計委的(de)(de)文件背道(dao)而馳，究竟需要禁(jin)止還是鼓(gu)勵?
PF2對我國的(de)啟示
通(tong)過對國際PPP模式的經驗和教訓總(zong)結，我們(men)可以(yi)看(kan)出，要(yao)解決醫院PPP項目的融資(zi)和風險等問題，實現政府、社會、企業的"多贏"，在(zai)國內(nei)推廣(guang)運用PPP模式還需重視以(yi)下幾(ji)點(dian)：
第一，建設(she)與運營(ying)分離(li)。國(guo)內(nei)有(you)資金(jin)實(shi)力(li)進行PPP建設(she)的(de)(de)企業(ye)，極少具有(you)醫院的(de)(de)運營(ying)管理(li)能(neng)(neng)力(li);有(you)能(neng)(neng)力(li)進行醫院運營(ying)管理(li)的(de)(de)企業(ye)往(wang)往(wang)又不具備如此龐大的(de)(de)醫院建設(she)能(neng)(neng)力(li)。國(guo)內(nei)特殊的(de)(de)醫療現狀，決定了(le)在(zai)進行PPP項目運作(zuo)的(de)(de)時(shi)候(hou)，必然(ran)要求(qiu)建設(she)與運營(ying)相(xiang)分離(li)，這同(tong)時(shi)也更好的(de)(de)體現了(le)PF2所強調(diao)的(de)(de)風險(xian)共(gong)擔原則(ze)。在(zai) PPP項目的(de)(de)風險(xian)分配(pei)方(fang)面，風險(xian)分配(pei)的(de)(de)原則(ze)不是(shi)極大化(hua)將風險(xian)轉(zhuan)移給私人部門，而(er)是(shi)極大化(hua)"ValueforMoney"。
地(di)方政府(fu)在(zai)(zai)推行(xing)(xing)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)PPP項(xiang)目時(shi)，由于國內(nei)缺乏統(tong)一(yi)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)運營(ying)管(guan)理部門，因此(ci)，必須考慮到醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建設完(wan)成以后，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)正常運營(ying)如何保障。PPP作為政府(fu)提供(gong)公共職能(neng)的(de)(de)(de)一(yi)種重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)融資(zi)方式，在(zai)(zai)對PPP項(xiang)目的(de)(de)(de)運營(ying)能(neng)力(li)要(yao)(yao)求不高的(de)(de)(de)前(qian)提下，社(she)會資(zi)本可以完(wan)全解決(jue)從融資(zi)建設到運營(ying)的(de)(de)(de)全過(guo)程。但是(shi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)行(xing)(xing)業(ye)不單是(shi)重(zhong)(zhong)投入也(ye)是(shi)人力(li)資(zi)源密集型(xing)的(de)(de)(de)行(xing)(xing)業(ye)，而且培育周期漫長(chang)，在(zai)(zai)私人資(zi)本運營(ying)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)20年~30年以后，醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)品(pin)牌也(ye)將成為一(yi)項(xiang)重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)的(de)(de)(de)無(wu)形資(zi)產(chan)，其品(pin)牌的(de)(de)(de)所有權歸屬(shu)問題抑或成為一(yi)個重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)分歧。
第二，政(zheng)(zheng)府入(ru)股(gu)。在PF2項目中，政(zheng)(zheng)府只(zhi)(zhi)占少(shao)數股(gu)權，但只(zhi)(zhi)要(yao)政(zheng)(zheng)府的(de)股(gu)權資本達(da)到進入(ru)董(dong)事會的(de)要(yao)求，就可(ke)實現政(zheng)(zheng)府代(dai)表合法出席項目董(dong)事會，詳細了解項目的(de)重(zhong)要(yao)決策過程，
這為加強監管(guan)提供了(le)保障。政府代表作為董事會成(cheng)員，有(you)權獲得項(xiang)目年度經營(ying)信(xin)(xin)息、運營(ying)成(cheng)本(ben)和(he)盈利(li)情(qing)況，這一切均(jun)有(you)利(li)于(yu)政府部門向公眾提供公開信(xin)(xin)息。政府參股醫院(yuan)的(de)建設，也有(you)利(li)于(yu)提高社會資(zi)本(ben)的(de)投資(zi)興趣。如香(xiang)港迪士尼樂園PPP項(xiang)目的(de)建設，當地政府就是以投資(zi)人身份(fen)而參與進來的(de)。
第三，成立專門(men)機構。在國家(jia)和省一級的(de)衛(wei)計委設立專門(men)的(de)PPP管理機構，負(fu)責(ze)醫院PPP項(xiang)(xiang)目的(de)指導(dao)、規(gui)范、培(pei)訓(xun)、咨詢(xun)、監(jian)管、評估等工作，使醫院PPP項(xiang)(xiang)目能夠公(gong)(gong)開、公(gong)(gong)平、公(gong)(gong)正地在制度框架內運行，保證各參與方的(de)合(he)法權益以(yi)及醫院的(de)正常(chang)運營。
第四，選擇恰(qia)當合(he)(he)作伙伴。選擇合(he)(he)作伙伴的(de)(de)標(biao)準，既(ji)要(yao)(yao)能引進資(zi)金，也要(yao)(yao)能引進先進機制(zhi)和管理運營理念。私人合(he)(he)作伙伴的(de)(de)選擇，政府部(bu)門要(yao)(yao)堅持：一要(yao)(yao)市場(chang)化，通(tong)過公(gong)(gong)開(kai)、公(gong)(gong)平(ping)、公(gong)(gong)正(zheng)的(de)(de)方式招標(biao);二是規范化，通(tong)過明(ming)確合(he)(he)作伙伴的(de)(de)基本條件，保證合(he)(he)作對象的(de)(de)經濟實力和專業水平(ping)。在引入私人部(bu)門時，判(pan)斷的(de)(de)標(biao)準既(ji)要(yao)(yao)看重其資(zi)金的(de)(de)性質、來源，還(huan)要(yao)(yao)考察(cha)它的(de)(de)資(zi)金實力、社會(hui)影響力、品牌和管理能力，并(bing)能夠促進醫院經營管理機制(zhi)的(de)(de)創(chuang)新(xin)。
