三大危機決定醫保需重構
更(geng)新(xin)時間：2018-09-25
國(guo)(guo)際上的(de)醫(yi)療支(zhi)付(fu)(fu)(fu)大(da)致有兩個(ge)模(mo)式。一(yi)個(ge)是(shi)美國(guo)(guo)的(de)商(shang)業(ye)保險(xian)和政(zheng)府保險(xian)主(zhu)導的(de)模(mo)式，一(yi)種是(shi)英國(guo)(guo)和日本的(de)政(zheng)府主(zhu)導模(mo)式。中國(guo)(guo)現(xian)在的(de)情況是(shi)，醫(yi)療支(zhi)付(fu)(fu)(fu)體系主(zhu)要靠醫(yi)保和個(ge)人組成(cheng)，但(dan)政(zheng)府主(zhu)導的(de)醫(yi)保支(zhi)付(fu)(fu)(fu)能力不足，中國(guo)(guo)又缺乏商(shang)業(ye)保險(xian)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方，因此個(ge)人支(zhi)付(fu)(fu)(fu)比例非常高，壓力很大(da)。
根(gen)據世界衛生組織2013年(nian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)數據，中國醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)出中個(ge)(ge)(ge)人自費(fei)比(bi)(bi)(bi)例達到(dao)34%,是(shi)歐美及日本(ben)(ben)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)兩倍(bei)還(huan)多，相(xiang)比(bi)(bi)(bi)之下(xia)美國的(de)(de)(de)(de)(de)(de)個(ge)(ge)(ge)人自費(fei)比(bi)(bi)(bi)例是(shi)11%,日本(ben)(ben)是(shi) 14%,英國只有9.9%.醫(yi)保是(shi)中國醫(yi)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)核(he)心(xin)支(zhi)付(fu)方(fang)式，占整(zheng)體醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)56%.這個(ge)(ge)(ge)比(bi)(bi)(bi)例相(xiang)比(bi)(bi)(bi)日本(ben)(ben)和英國這樣福利覆蓋很(hen)全面的(de)(de)(de)(de)(de)(de)國家還(huan)是(shi)很(hen)低(di)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，日本(ben)(ben)和英國的(de)(de)(de)(de)(de)(de)政(zheng)府(fu)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)付(fu)占總體醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)比(bi)(bi)(bi)例均達到(dao)82%.此外，中國缺乏商業保險作為(wei)補充(chong)支(zhi)付(fu)方(fang)，商業支(zhi)付(fu)方(fang)式僅占總體醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)10%不到(dao)。以(yi)商保為(wei)核(he)心(xin)支(zhi)付(fu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)美國這個(ge)(ge)(ge)比(bi)(bi)(bi)例達到(dao)了31%.
醫(yi)保(bao)支(zhi)付體系的(de)三大(da)危機
中國現行的(de)支付方(fang)式的(de)危機來(lai)自幾個(ge)(ge)方(fang)面(mian)。第一(yi)，醫(yi)保(bao)資(zi)金(jin)(jin)池的(de)危機。對于繳費(fei)的(de)職工(gong)這個(ge)(ge)團(tuan)體來(lai)說，門診醫(yi)保(bao)帳(zhang)戶是(shi)一(yi)個(ge)(ge)儲蓄帳(zhang)戶，其實并沒有類似保(bao)險(xian)的(de)保(bao)障功能，對于患(huan)有慢性病的(de)職工(gong)來(lai)說，個(ge)(ge)人風(feng)險(xian)其實很(hen)大。另(ling)一(yi)方(fang)面(mian)住(zhu)院資(zi)金(jin)(jin)池由企(qi)業和個(ge)(ge)人共(gong)同填充，目前的(de)繳費(fei)比例對于企(qi)業來(lai)說壓力(li)已經很(hen)大，很(hen)難(nan)再有提高的(de)空(kong)間。中國的(de)危機是(shi)快速老(lao)齡化加上(shang)勞動人口的(de)快速萎縮，未來(lai)醫(yi)保(bao)資(zi)金(jin)(jin)池的(de)填充者(zhe)變少，而(er)使用者(zhe)增加，資(zi)金(jin)(jin)缺口可能會非常大。
第二(er)，中國(guo)現有的(de)醫療支付方式還有一(yi)個大(da)問題是(shi)以醫病為(wei)核(he)心，沒有能力去做預(yu)(yu)(yu)防。醫保(bao)體系完全(quan)是(shi)設計在看病報(bao)銷的(de)基礎上(shang)的(de)，沒有在預(yu)(yu)(yu)防醫療、早(zao)期疾病干預(yu)(yu)(yu)以及(ji)個人健康(kang)管理上(shang)建(jian)立(li)足(zu)夠的(de)激勵(li)機制。而事實上(shang)，預(yu)(yu)(yu)防和(he)早(zao)期干預(yu)(yu)(yu)可以節省很大(da)一(yi)部分的(de)后(hou)續(xu)醫療支出(chu)。醫保(bao)體系沒有設置鼓勵(li)個人管理健康(kang)的(de)激勵(li)措(cuo)施，也(ye)沒有對(dui)必要(yao)的(de)早(zao)期疾病篩查(cha)的(de)報(bao)銷體系，預(yu)(yu)(yu)防目(mu)前主要(yao)還是(shi)靠個人自己的(de)意愿度，這種(zhong)(zhong)支付體系是(shi)一(yi)種(zhong)(zhong)被(bei)動反應，而非主動干預(yu)(yu)(yu)，這對(dui)長(chang)期控制醫療成本(ben)是(shi)非常(chang)不利的(de)。
第三(san)，醫(yi)保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)體系(xi)效(xiao)率低(di)下，引入商(shang)業保險提升效(xiao)率一(yi)直進展不(bu)大。這(zhe)(zhe)跟中國(guo)(guo)(guo)商(shang)業醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保險發展滯(zhi)后有關系(xi)。從國(guo)(guo)(guo)外(wai)的(de)經驗來(lai)(lai)看有兩種情況。一(yi)種是(shi)像(xiang)美國(guo)(guo)(guo)這(zhe)(zhe)樣商(shang)保承(cheng)擔(dan)了(le)勞動力人(ren)口(kou)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)(zhi)出(chu)，政(zheng)(zheng)府(fu)則負責老年人(ren)口(kou)、低(di)收入人(ren)群以及(ji)特殊人(ren)群(比(bi)如孕婦和(he)兒童)的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)(zhi)出(chu)。這(zhe)(zhe)種模式的(de)不(bu)利之(zhi)處是(shi)商(shang)業化運作的(de)效(xiao)率和(he)成本，美國(guo)(guo)(guo)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)成本極高，盡(jin)管美國(guo)(guo)(guo)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支(zhi)(zhi)出(chu)占(zhan)到GDP的(de)18%,但(dan)仍然有很多(duo)人(ren)看不(bu)起病。另一(yi)種則是(shi)像(xiang)英國(guo)(guo)(guo)和(he)日本這(zhe)(zhe)樣，政(zheng)(zheng)府(fu)是(shi)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)的(de)兜(dou)底者，承(cheng)擔(dan)了(le)大部分的(de)開(kai)支(zhi)(zhi)。商(shang)保的(de)比(bi)例很小，提供的(de)是(shi)補充的(de)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保障(zhang)，以及(ji)更好服務(wu)的(de)保障(zhang)(比(bi)如私立(li)醫(yi)院(yuan))。但(dan)這(zhe)(zhe)種體系(xi)的(de)問(wen)題在于，老齡化導(dao)致(zhi)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)開(kai)支(zhi)(zhi)增加(jia)，對政(zheng)(zheng)府(fu)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)體系(xi)的(de)壓力非常大。且未來(lai)(lai)納稅人(ren)口(kou)減少，也是(shi)整(zheng)個政(zheng)(zheng)府(fu)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)體系(xi)的(de)巨(ju)大風險。
盡管兩種模式都有問題(ti)，但是(shi)適當(dang)引(yin)入商業保(bao)(bao)險(xian)是(shi)有助于(yu)提升醫(yi)保(bao)(bao)體(ti)系效(xiao)率的(de)(de)。中(zhong)國目前(qian)的(de)(de)商業支付方(fang)非常弱。針對高端人群(qun)的(de)(de)商業健康保(bao)(bao)險(xian)，很大一部分是(shi)在中(zhong)國工作的(de)(de)外(wai)籍人士。商保(bao)(bao)在中(zhong)國只是(shi)為一小部分狹(xia)窄的(de)(de)市(shi)場(chang)服務，且服務能(neng)力和支付都很局(ju)限，無法起到補充保(bao)(bao)障的(de)(de)作用。此外(wai)，國外(wai)刺激(ji)商業保(bao)(bao)險(xian)發(fa)展都有稅收(shou)優惠政策，歷史證明給予(yu)企業和個(ge)人購買商業保(bao)(bao)險(xian)免稅能(neng)夠直接刺激(ji)商業保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)發(fa)展。目前(qian)中(zhong)國沒有這樣的(de)(de)措施(shi)，
引入商保提升醫保體系效率
中(zhong)國(guo)(guo)的(de)醫(yi)(yi)療(liao)支付體系(xi)如何(he)應對(dui)這(zhe)些危機?未(wei)來可能的(de)發(fa)展方向有(you)兩方面。一方面需要(yao)加(jia)大(da)政府(fu)對(dui)特殊人群的(de)醫(yi)(yi)療(liao)投入，主要(yao)包(bao)括老年人、兒童、低收入人群、殘疾人和罕見(jian)病患者(zhe)。國(guo)(guo)際經驗(yan)也表明，老年人占大(da)部(bu)分醫(yi)(yi)療(liao)支出，由于醫(yi)(yi)療(liao)風(feng)險很大(da)，這(zhe)部(bu)分支出除了靠社(she)會統籌(chou)和政府(fu)補貼(tie)，不(bu)太可能進(jin)行(xing)商業化運作(zuo)，而中(zhong)國(guo)(guo)未(wei)來生育率(lv)走低、勞(lao)動(dong)人口萎縮無法避免，因此老年人的(de)醫(yi)(yi)療(liao)支出很大(da)一部(bu)分必(bi)須要(yao)依賴政府(fu)補貼(tie)。
另一方(fang)面則是引入商業(ye)保障(zhang)的(de)體系(xi)，作為醫(yi)(yi)保補(bu)充。企業(ye)員工相對來說醫(yi)(yi)療風險(xian)較低，可以用商業(ye)保險(xian)分(fen)攤這(zhe)部分(fen)人的(de)醫(yi)(yi)療風險(xian)，而且如(ru)果能夠做(zuo)好早期疾(ji)病防(fang)治和干預，完全可以很好的(de)控制長期醫(yi)(yi)療成本，減(jian)輕(qing)醫(yi)(yi)保資(zi)金(jin)池(chi)的(de)壓力。要(yao)這(zhe)樣做(zuo)的(de)核心(xin)是給企業(ye)和員工購買商業(ye)保險(xian)的(de)刺激，稅(shui)收(shou)減(jian)免是直(zhi)接的(de)影響因素。稅(shui)收(shou)優惠將直(zhi)接改變(bian)企業(ye)提(ti)供給員工福(fu)利(li)的(de)核心(xin)，從加(jia)(jia)薪(xin)水變(bian)成加(jia)(jia)醫(yi)(yi)療福(fu)利(li)。個人也會更加(jia)(jia)有動力在經濟能夠承受的(de)范(fan)圍內購買補(bu)充保險(xian)。
要實現(xian)(xian)上面這些(xie)支(zhi)付方式(shi)的(de)(de)變革(ge)，整個(ge)醫療體系(xi)服(fu)務模式(shi)的(de)(de)改變是(shi)必須的(de)(de)。現(xian)(xian)有的(de)(de)支(zhi)付模式(shi)非常不(bu)利于成(cheng)本控制。典型的(de)(de)就是(shi)支(zhi)付體系(xi)對整個(ge)醫療成(cheng)本的(de)(de)控制起不(bu)到監督作用。
以藥價(jia)為(wei)例，目(mu)前以藥養醫(yi)(yi)還沒有破(po)除(chu)，醫(yi)(yi)院的(de)(de)服務價(jia)格(ge)(ge)(ge)一直是被壓低(di)的(de)(de)，不(bu)能體(ti)現(xian)醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)勞動(dong)價(jia)值，因此醫(yi)(yi)院和醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)就通過(guo)其他(ta)方式來增加收(shou)入。醫(yi)(yi)院更(geng)愿(yuan)意采購價(jia)格(ge)(ge)(ge)貴的(de)(de)藥而不(bu)是價(jia)格(ge)(ge)(ge)便宜的(de)(de)藥，醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)也(ye)更(geng)愿(yuan)意開高(gao)價(jia)藥，因為(wei)藥品銷售量和價(jia)格(ge)(ge)(ge)和他(ta)們的(de)(de)收(shou)入掛鉤(gou)。且醫(yi)(yi)保(bao)按(an)照項(xiang)目(mu)支付，醫(yi)(yi)生(sheng)(sheng)有動(dong)力用高(gao)價(jia)藥，多做治療(liao)項(xiang)目(mu)，醫(yi)(yi)療(liao)資源被浪費(fei)，成本(ben)無法(fa)控制。在解決以藥養醫(yi)(yi)問題之前，即使(shi)引入商(shang)(shang)保(bao)也(ye)無法(fa)控制這些(xie)醫(yi)(yi)療(liao)浪費(fei)的(de)(de)環節，反而會導致商(shang)(shang)保(bao)不(bu)得不(bu)抬(tai)高(gao)保(bao)費(fei)以應(ying)對理賠支出，買單的(de)(de)還是消費(fei)者。這些(xie)體(ti)制上(shang)的(de)(de)問題不(bu)改，支付體(ti)系的(de)(de)變(bian)革就無法(fa)完成。
